Russian subtitles for clip: File:Heart attack video.webm

1
00:00:05,040 --> 00:00:10,422
По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности

2
00:00:10,440 --> 00:00:12,200
во всем мире, в том числе в США.

3
00:00:12,333 --> 00:00:15,910
Большой процент смертельных случаев приходится на долю сердечных приступов,

4
00:00:15,950 --> 00:00:22,355
также известных как острый инфаркт миокарда или просто инфаркт миокарда, иногда называемых просто «инфаркт».

5
00:00:22,888 --> 00:00:26,555
Слово «инфаркт» означает, что какая-то область ткани погибла

6
00:00:26,577 --> 00:00:30,133
из-за отсутствия кровоснабжения и, как следствие, кислорода.

7
00:00:30,240 --> 00:00:33,955
«Мио» означает «мышца», а «кард» означает «сердечная ткань».

8
00:00:33,977 --> 00:00:39,480
То есть, во время сердечного приступа, или инфаркта, клетки сердечной мышцы погибают из-за отсутствия кровоснабжения.

9
00:00:39,533 --> 00:00:45,488
Этот процесс называется некрозом. Главная задача сердца – снабжать ткани организма кровью, правильно?

10
00:00:45,777 --> 00:00:52,333
Но сердцу тоже нужна кровь, поэтому оно поставляет кровь самому себе с помощью коронарного кровообращения.

11
00:00:52,711 --> 00:00:58,977
Коронарное кровообращение – это система малых артерий и вен, которые поставляют клеткам сердца свежий кислород.

12
00:00:59,044 --> 00:01:04,755
Сердечные приступы происходят, когда эти малые артерии закупориваются и перестают поставлять кровь к сердечной ткани.

13
00:01:04,822 --> 00:01:07,933
Если это длится достаточно долго, то сердечная ткань погибает.

14
00:01:08,955 --> 00:01:13,444
Почти все сердечные приступы происходят в результате дисфункции эндотелиальных клеток:

15
00:01:13,600 --> 00:01:19,955
любого раздражения или воспаления гладкой внутренней оболочки артерии.

16
00:01:20,511 --> 00:01:23,688
Один из классических раздражителей – токсины, содержащиеся в табаке,

17
00:01:23,733 --> 00:01:26,688
которые переносятся с кровью и повреждают эти клетки.

18
00:01:26,911 --> 00:01:32,133
Потом на месте этих повреждений развивается атеросклероз, вид ишемической болезни сердца,

19
00:01:32,155 --> 00:01:37,422
при которой формируются отложения жиров, холестерина, белков, кальция и лейкоцитов,

20
00:01:37,444 --> 00:01:40,422
которые начинают перекрывать кровоснабжение сердечной ткани.

21
00:01:40,600 --> 00:01:46,933
У такого сгустка две части: мягкая, творожистая внутренняя часть и жесткая внешняя оболочка,

22
00:01:47,022 --> 00:01:52,640
называемая фиброзной покрышкой. Вместе всё это называется зловещим словом «бляшка».

23
00:01:52,640 --> 00:01:58,977
Но обычно на образование бляшек уходят годы, и эта медленная закупорка только частично перекрывает коронарные артерии.

24
00:01:59,266 --> 00:02:03,266
Поэтому, хотя сердечная ткань получает меньше крови, кровь всё равно поступает.

25
00:02:03,822 --> 00:02:06,911
Сердечные приступы происходят при внезапной полной закупорке,

26
00:02:06,920 --> 00:02:11,488
или перекрытии коронарной артерии. Давайте посмотрим, как это происходит.

27
00:02:12,044 --> 00:02:14,911
Поскольку бляшки находятся в просвете кровеносного сосуда,

28
00:02:15,000 --> 00:02:18,488
они постоянно подвергаются воздействию механических сил кровотока.

29
00:02:18,644 --> 00:02:22,266
Что интересно, часто небольшие бляшки с более мягкими покрышками,

30
00:02:22,488 --> 00:02:28,400
а не большие бляшки с более жесткими покрышками особенно подвержены риску разрыва.

31
00:02:28,955 --> 00:02:31,733
Когда это происходит, внутреннее творожистое содержимое,

32
00:02:31,822 --> 00:02:36,600
которое, как вы помните, состоит из жиров, холестерина, белков, кальция и лейкоцитов,

33
00:02:36,622 --> 00:02:41,600
является тромбогенным, то есть оно, как правило, очень быстро формирует тромбы.

34
00:02:41,866 --> 00:02:45,044
Поэтому тромбоциты, компоненты, отвечающие за свертывание крови,

35
00:02:45,133 --> 00:02:49,777
переносятся кровотоком мимо места разрыва и прикрепляются к открывшейся творожистой массе.

36
00:02:50,220 --> 00:02:55,533
Тромбоциты не только скапливаются в этом месте, но и вырабатывают вещества, ускоряющие процесс свертывания.

37
00:02:55,733 --> 00:03:00,488
Это происходит с невероятной быстротой, представьте себе, как быстро прекращает кровоточить небольшой порез:

38
00:03:00,533 --> 00:03:04,933
это очень похожий процесс – это происходит за считанные минуты, так?

39
00:03:05,288 --> 00:03:08,488
И теперь коронарная артерия полностью перекрыта.

40
00:03:09,244 --> 00:03:13,155
Давайте немного сменим ракурс. Если посмотреть на такой срез сердца,

41
00:03:13,244 --> 00:03:17,755
эта сторона – задняя, а эта – передняя.

42
00:03:17,950 --> 00:03:22,822
Здесь левый и правый желудочек, а здесь у нас три артерии, наиболее часто подвергающиеся закупорке:

43
00:03:22,866 --> 00:03:29,511
передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ),
поставляющая кровь к передней стенке и перегородке левого желудочка,

44
00:03:29,577 --> 00:03:32,377
на долю которой приходится
40-50% случаев закупорки,

45
00:03:32,600 --> 00:03:36,577
правая коронарная артерия (ПКА),
которая охватывает заднюю стенку,

46
00:03:36,600 --> 00:03:41,622
перегородку и папиллярные мышцы левого желудочка –
на ее долю приходится 30-40% всех случаев,

47
00:03:41,880 --> 00:03:49,577
и огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ),
которая питает боковую стенку левого желудочка – около 15-20% случаев.

48
00:03:50,600 --> 00:03:53,888
Обратите внимание на то,
что эти области питают левый желудочек.

49
00:03:54,022 --> 00:03:56,977
Следовательно, большинство инфарктов
затрагивают левый желудочек,

50
00:03:57,111 --> 00:04:01,955
в то время как правый желудочек и оба предсердия (верхние камеры)
затрагиваются реже.

51
00:04:02,688 --> 00:04:08,044
Каждая из этих областей называется зоной перфузии артерии.
Если внимательнопосмотреть на эти зоны,

52
00:04:08,190 --> 00:04:13,088
мы увидим, что тут есть эндокард,
гладкая внутренняя оболочка сердца,

53
00:04:13,177 --> 00:04:15,822
затем миокард,
вся сердечная мышца,

54
00:04:15,866 --> 00:04:20,977
и эпикард, внешняя поверхность сердца,
где находятся коронарные артерии.

55
00:04:21,355 --> 00:04:26,200
Допустим, ПМЖВ закупоривается,
тогда зона перфузии находится в серьезной опасности,

56
00:04:26,288 --> 00:04:31,444
и примерно по прошествии минуты мышечные клетки в этой области
испытывают недостаток кислорода и подвергаются ишемии,

57
00:04:31,600 --> 00:04:35,066
и резко снижается способность
мышечного слоя к сокращению.

58
00:04:35,620 --> 00:04:42,955
Эта первоначальная стадия является критической,
так как ишемическое повреждение клеток в зоне перфузии является потенциально обратимым.

59
00:04:43,111 --> 00:04:49,000
Однако по прошествии примерно 20-40 минут
повреждения становятся необратимыми и клетки начинают погибать,

60
00:04:49,222 --> 00:04:52,977
и эта зона превращается в зону некроза,
или мертвой ткани.

61
00:04:53,133 --> 00:04:56,577
После гибели этих клеток
они никогда не восстановятся и не вырастут снова –

62
00:04:56,666 --> 00:05:01,044
поэтому так важны оперативная диагностика
и лечение инфаркта.

63
00:05:01,400 --> 00:05:04,555
Область, затронутая в первую очередь –
внутренняя треть миокарда,

64
00:05:04,555 --> 00:05:08,422
поскольку она дальше всего от коронарной артерии
и последней получает кровь

65
00:05:08,600 --> 00:05:11,622
и на нее оказывается повышенное давление
изнутри сердца.

66
00:05:12,044 --> 00:05:16,400
Если перекрытие внезапно разрушается
и восстанавливается кровообращение,

67
00:05:16,533 --> 00:05:19,577
иногда вред организму пациента
будет ограничиваться внутренней третью,

68
00:05:19,622 --> 00:05:22,688
и это называется
субэндокардиальным инфарктом.

69
00:05:22,777 --> 00:05:28,955
ЭКГ, или электрокардиограмма,
проведенная в этот момент, обычно выявляет депрессию сегмента ST.

70
00:05:29,111 --> 00:05:32,755
Иными словами,
она не показывает подъема сегмента ST,

71
00:05:33,066 --> 00:05:39,155
поэтому иногда мы называем это NSTEMI,
что означает инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST.

72
00:05:40,000 --> 00:05:45,888
Другими причинами подобных субэндокардиальных инфарктов
могут быть тяжелый атеросклероз или гипотония:

73
00:05:46,222 --> 00:05:50,288
всё, что в конечном счете приводит
к недостаточной перфузии сердечной ткани.

74
00:05:51,288 --> 00:05:56,177
Однако, через 3-6 часов
область некроза распространяется на всю толщину стенки,

75
00:05:56,355 --> 00:06:02,266
что называется трансмуральным инфарктом.
В этот раз на ЭКГ виден подъем сегмента ST,

76
00:06:02,444 --> 00:06:07,622
поэтому такой инфаркт иногда называется STEMI,
или инфаркт миокарда с подъемом ST-сегмента.

77
00:06:08,333 --> 00:06:14,466
Разница между NSTEMI и STEMI заключается в том,
что у NSTEMI отсутствует подъем сегмента ST

78
00:06:14,533 --> 00:06:22,644
и он вызван частичным инфарктом стенки,
а при STEMI имеется подъем сегмента ST и затронута вся толщина стенки.

79
00:06:23,200 --> 00:06:27,755
Пациенты, у которых случился инфаркт,
часто жалуются на сильные давящие боли или давление в области груди,

80
00:06:27,911 --> 00:06:30,377
которые могут отдавать в левую руку
или челюсть,

81
00:06:30,577 --> 00:06:35,422
у них может быть диафорез, или потоотделение,
тошнота, утомление и затруднение дыхания.

82
00:06:35,733 --> 00:06:41,444
Все эти симптомы либо являются прямым следствием
недостаточной перфузии органа-мишени, например сердца или мозга,

83
00:06:41,510 --> 00:06:46,088
поэтому бывает боль в груди и головокружение,
либо ответом симпатической нервной системы,

84
00:06:46,150 --> 00:06:52,177
призванным помочь сердцу работать интенсивнее
и поддерживать артериальное давление, поэтому бывает потоотделение и липкая кожа.

85
00:06:52,333 --> 00:06:56,422
У многих также бывает отраженная боль,
при которой раздражаются нервы в сердце,

86
00:06:56,666 --> 00:07:00,955
но эта боль может ощущаться в челюсти,
плече, руке или спине.

87
00:07:01,355 --> 00:07:08,200
Помимо ЭКГ, при диагностике инфаркта полезны анализы крови.
При необратимом повреждении клеток сердца

88
00:07:08,222 --> 00:07:13,888
повреждаются их оболочки
и белки и ферменты просачиваются изнутри и попадают в кровоток.

89
00:07:14,155 --> 00:07:22,466
Три главные соединения – тропонин I, тропонин T и КК-МВ
(сочетание ферментов креатинкиназы M и B).

90
00:07:22,688 --> 00:07:28,133
Уровень как тропонина I, так и T в крови
может быть повышен в течение 2-4 часов после инфаркта

91
00:07:28,266 --> 00:07:32,866
и обычно достигает пика по прошествии около 48 часов,
но остается повышенным в течение 7-10 дней.

92
00:07:33,600 --> 00:07:37,311
Уровень КК-МВ начинает повышаться
через 2-4 часа после инфаркта,

93
00:07:37,511 --> 00:07:41,911
достигает пика по прошествии около 24 часов
и возвращается в норму через 48 часов.

94
00:07:42,088 --> 00:07:47,177
Поскольку КК-МВ быстрее возвращается в норму,
она может быть полезна для диагностики повторного инфаркта,

95
00:07:47,377 --> 00:07:53,066
случившегося по прошествии 48 часов,
но до возвращения тропонина в норму.

96
00:07:53,266 --> 00:07:56,600
Повторный инфаркт случается
после 10% инфарктов.

97
00:07:57,330 --> 00:08:01,177
Серьезное осложнение после инфаркта – аритмия,
или ненормальный сердечный ритм.

98
00:08:01,333 --> 00:08:08,333
Риск наиболее высок непосредственно после инфаркта,
поскольку поражение может нарушить проведение электрических сигналов клетками.

99
00:08:08,688 --> 00:08:13,244
Подобным же образом, в зависимости от того,
сколько сократительной, или мышечной, ткани повреждено,

100
00:08:13,350 --> 00:08:18,777
сердце пациента может быть не в состоянии перекачивать достаточно крови к тканям,
что приводит к кардиогенному шоку.

101
00:08:19,066 --> 00:08:25,155
В дни, следующие за инфарктом, ткань вокруг области, претерпевшей инфаркт,
воспаляется и насыщается нейтрофилами,

102
00:08:25,266 --> 00:08:32,400
что может привести к перикардиту (воспалению перикарда).
В течение нескольких следующих недель ткань заполняют макрофаги,

103
00:08:32,600 --> 00:08:36,133
и начинается процесс заживания
с формированием грануляционной ткани –

104
00:08:36,430 --> 00:08:43,400
новой желтой, мягкой соединительной ткани.
На данной стадии наиболее высок риск разрыва миокарда.

105
00:08:44,111 --> 00:08:49,111
По прошествии от 2 недель до нескольких месяцев
завершается процесс рубцевания поврежденной сердечной ткани

106
00:08:49,266 --> 00:08:55,022
и образовавшаяся ткань приобретает серо-белый оттенок.
Посколько рубцовая ткань не перекачивает кровь,

107
00:08:55,066 --> 00:08:58,177
со временем остальная сердечная мышца
может увеличиться в размерах

108
00:08:58,355 --> 00:09:01,777
или изменить форму,
чтобы компенсировать потерю этих клеток и сокращаться интенсивнее,

109
00:09:02,088 --> 00:09:05,844
но в конце концов она не справляется,
что может привести к сердечной недостаточности.

110
00:09:06,911 --> 00:09:10,533
Лечение, направленное на сохранение жизни,
которое может проводиться сразу после инфаркта, –

111
00:09:10,688 --> 00:09:15,955
фибринолитическая терапия,
при которой с помощью медикаментов разрушается фибрин в тромбах.

112
00:09:16,444 --> 00:09:20,888
Также может проводиться ангиопластика
(хирургическое удаление закупорки).

113
00:09:21,155 --> 00:09:24,888
Также может проводиться
чрескожное коронарное вмешательство,

114
00:09:24,955 --> 00:09:30,644
при котором с помощью небольшого катетера в коронарную артерию вводится стент,
чтобы физически раскрыть кровеносный сосуд.

115
00:09:31,155 --> 00:09:36,644
Целью всех этих методов лечения является восстановление кровоснабжения
умирающих сердечных клеток, так как время – это ткань.

116
00:09:37,400 --> 00:09:42,111
Если действовать быстро после закупорки,
некоторые из этих клеток, для которых не наступила необратимая стадия,

117
00:09:42,244 --> 00:09:46,422
можно спасти,
а другие погибнут и будут удалены.

118
00:09:46,800 --> 00:09:53,577
Это может улучшить функционирование в краткосрочной и долгосрочной перспективе,
предотвратить дальнейшие повреждения и уменьшить размер области некроза.

119
00:09:54,000 --> 00:09:57,355
Серьезное осложнение восстановления перфузии,
или реперфузионной терапии,

120
00:09:57,444 --> 00:10:03,422
является реперфузионное повреждение,
при котором ткань повреждается вследствие восстановления кровообращения.

121
00:10:03,800 --> 00:10:06,620
Считается, что существует
несколько механизмов такого повреждения.

122
00:10:06,622 --> 00:10:10,133
Во-первых, восстановление кровоснабжения тканей
вызывает приток кальция,

123
00:10:10,511 --> 00:10:15,266
а поскольку кальций вызывает мышечные сокращения,
необратимо поврежденные клетки сокращаются,

124
00:10:15,377 --> 00:10:20,355
и, так как они необратимо повреждены,
они застывают в таком состоянии и не могут расслабиться.

125
00:10:20,620 --> 00:10:25,444
На результатах гистологического исследования это выражается
в виде характерного некроза полос сокращения.

126
00:10:25,644 --> 00:10:29,266
Кроме того, кровь переносит кислород, так?
Да, переносит.

127
00:10:29,320 --> 00:10:34,577
Но этот кислород, как ни парадоксально,
может сильнее повредить клетки.

128
00:10:34,911 --> 00:10:41,600
Похоже, что условия в ишемическом сердце вызывают повышенное превращение
вновь поступившего кислорода в активные формы кислорода,

129
00:10:41,755 --> 00:10:44,377
которые, в свою очередь,
наносят вред сердечным клеткам.

130
00:10:45,000 --> 00:10:48,311
Помимо восстановления кровотока,
существует ряд лекарственных препаратов,

131
00:10:48,422 --> 00:10:53,355
которые могут назначаться в экстренной ситуации,
в том числе антитромбоцитарные препараты вроде аспирина,

132
00:10:53,400 --> 00:10:59,088
антикоагулянты, таких как гепарин,
нитраты, которые расслабляют коронарные артерии и снижают преднагрузку,

133
00:10:59,240 --> 00:11:03,933
бета-адреноблокаторы, которые замедляют частоту сердечных сокращений
и, следовательно, нагрузку на сердце,

134
00:11:03,977 --> 00:11:08,480
обезболивающие для облегчения дискомфорта
и статины, которые улучшают липидный профиль пациента.

135
00:11:09,266 --> 00:11:14,422
Существует множество отдельных факторов,
которые нужно иметь в виду при экстренном лечении инфаркта миокарда,

136
00:11:14,440 --> 00:11:17,933
а также, разумеется, множество вопросов,
требующих решения в долгосрочной перспективе,

137
00:11:17,977 --> 00:11:24,822
наиболее важным из которых является устранение основополагающих факторов риска,
например, посредством здорового питания и отказа от курения.